Formularz:

Jeżeli opłacił/(a) Pan(i) usługę wcześniej, można wznowić z tego poziomu wypełnianie formularza, a postaramy się powiązać płatność z odpowiednim formularzem. Jeśli użyte były inne dane niż te w formularzu , można umieścić dane osobowe z płatności w uwagach. Staramy się skontaktować zwrotnie z odpowiedzią do maksymalnie 4 godzin od złożenia zamówienia.

Imię
Nazwisko
Twój e-mail:
Od kiedy wnioskuję o zwolnienie
Do kiedy wnioskuję o zwolnienie
NR  PESEL
Adres ( w tym nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Kod-pocztowy
NIP / NIPY pracodawców
Zawód wykonywany
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na e-zwolnienie, które trafia bezpośrednio do pracodawcy drogą elektroniczną ?
Potwierdzam wyrażenie zgody
Czy to zwolnienie po ustaniu zatrudnienia.
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz
Migrena ( stwierdzona przez neurologa )
Bóle glowy
Arytmia
Astma
Niewydolność serca
Niewydolność nerek
Niewydolność wątroby
Wady serca
Choroby nowotworowe
Poważne niedobory odporności
Tętniak aorty
Tętniak inny
Zakrzepica żył głębokich
Żylaki podudzi
Lekomania
Choroba Alkoholowa Wątroby
Depresja
Schizofrenia
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia.
Czy są u Pana / Pani znane uczulenia na leki ?
Jeśli są znane uczulenia, proszę je wpisać.
( odnośnie zwolnienia) Proponujemy zaznaczyć objawy, jakie występują.
Katar
Kaszel suchy
Kaszel mokry
Kichanie
Osłabienie
Biegunka
Wymioty
Pieczenie przy oddawaniu moczu.
Dreszcze
Ból pleców
Objawy rwy kulszowej
Inne - proszę wypisać
Jaka była najwyższa temperatura zmierzona?
Czy będzie jednak potrzebne zwolnienie w formie pisemnej - wydruk opatrzony pieczątką tak/nie (forma dodatkowo płatna 91 zł)
Czy była odczuwana podwyższona temperatura
Jakie Pan/Pani przyjmuje na stałe leki
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód konsultacji online: Możemy udzielić konsultacji w przypadku potwierdzenia poniższego
Uważam, że objawy są jak zazwyczaj w podobnych sytuacjach i rezygnuję z badania fizykalnego.
Chcę skorzystać z zwolnienia lekarskiego a na badanie lekarskie udam się we własnym zakresie.
Proszę jedynie o przepisanie leku, którego stosowanie już wcześniej zostało zalecone.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej
Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?
Potwierdzam akceptację regulaminu serwisu. W pewnych przypadkach, może wystąpić odmowa zwolnienia - np wielokrotne wystawianie zwolnień w czasie ostatniego miesiąca.W przypadku odmowy wystawienia zwolnienia zostanie zwrócona część opłaconej kwoty, pomniejszona o 29 zł opłaty m.in za czas pracy lekarza na analizę przypadku. Potwierdzam zrozumienie i akceptuję warunki korzystania z serwisu.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?
TAK
Oświadczam, że preparat został mi zalecony wcześniej przez lekarza, jest przeze mnie przyjmowany a na dzień zamówienia, zalecenie przyjmowania leku jest aktualne.
Potwierdzam oświadczenie.
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Informacje

Internetowe konto pacjenta

 

Obowiązek informacyjny

 

Polityka prywatności

Cennik

Cennik

Regulamin serwisu

Jagodowa 13/19 kraków 30-427

Kontakt

Menu      L4

Śledź nas