Konsultacje lekarskie online i wizyty domowe

Formularz zdrowotny:

Jeżeli opłacił/(a) Pan(i) usługę wcześniej, można wznowić z tego poziomu wypełnianie formularza zdrowotnego, a postaramy się powiązać płatność z odpowiednim formularzem zdrowotnym. Jeśli użyte były inne dane niż te w formularzu , można umieścić dane osobowe z płatności w uwagach. Staramy się skontaktować zwrotnie z odpowiedzią do maksymalnie 4 godzin od złożenia zamówienia.

Imię		Nazwisko
Twój e-mail:
Od kiedy wnioskuję o zwolnienie
Do kiedy wnioskuję o zwolnienie
NR PESEL
Adres ( w tym nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Kod-pocztowy
NIP / NIPY pracodawców
Zawód wykonywany
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na e-zwolnienie, które trafia bezpośrednio do pracodawcy drogą elektroniczną ?	Potwierdzam wyrażenie zgody
Czy to zwolnienie po ustaniu zatrudnienia.
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz	Migrena ( stwierdzona przez neurologa ) Bóle glowy Arytmia Astma Niewydolność serca Niewydolność nerek Niewydolność wątroby Wady serca Choroby nowotworowe Poważne niedobory odporności Tętniak aorty Tętniak inny Zakrzepica żył głębokich Żylaki podudzi Lekomania Choroba Alkoholowa Wątroby Depresja Schizofrenia
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia.
Czy są u Pana / Pani znane uczulenia na leki ?
Jeśli są znane uczulenia, proszę je wpisać.
( odnośnie zwolnienia) Proponujemy zaznaczyć objawy, jakie występują.	Katar Kaszel suchy Kaszel mokry Kichanie Osłabienie Biegunka Wymioty Pieczenie przy oddawaniu moczu. Dreszcze Ból pleców Objawy rwy kulszowej Inne - proszę wypisać
Jaka była najwyższa temperatura zmierzona?
Czy będzie jednak potrzebne zwolnienie w formie pisemnej - wydruk opatrzony pieczątką tak/nie (forma dodatkowo płatna 91 zł)
Czy była odczuwana podwyższona temperatura
Jakie Pan/Pani przyjmuje na stałe leki
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód konsultacji online: Możemy udzielić konsultacji w przypadku potwierdzenia poniższego	Uważam, że objawy są jak zazwyczaj w podobnych sytuacjach i rezygnuję z badania fizykalnego. Chcę skorzystać z zwolnienia lekarskiego a na badanie lekarskie udam się we własnym zakresie. Proszę jedynie o przepisanie leku, którego stosowanie już wcześniej zostało zalecone.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej	Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?	Potwierdzam akceptację regulaminu serwisu. W pewnych przypadkach, może wystąpić odmowa zwolnienia - np wielokrotne wystawianie zwolnień w czasie ostatniego miesiąca.W przypadku odmowy wystawienia zwolnienia zostanie zwrócona część opłaconej kwoty, pomniejszona o 29 zł opłaty m.in za czas pracy lekarza na analizę przypadku. Potwierdzam zrozumienie i akceptuję warunki korzystania z serwisu.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?	TAK
Oświadczam, że lek został mi zalecony wcześniej przez lekarza, jest przeze mnie przyjmowany a na dzień zamówienia, zalecenie przyjmowania leku jest aktualne.	Potwierdzam oświadczenie.