Konsultacje lekarskie online i wizyty domowe

Formularz zdrowotny:

Jeżeli opłacił/(a) Pan(i) usługę wcześniej, można wznowić z tego poziomu wypełnianie formularza zdrowotnego, a spróbujemy powiązać płatność z odpowiednim formularzem zdrowotnym. Jeśli użyte były inne dane niż te w formularzu , można umieścić dane osobowe z płatności w uwagach. Czas realizacji wynosi 1-6 godzin.

Imię		Nazwisko
Twój e-mail:
NR PESEL
Adres -ulica ( w tym nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Kod-pocztowy
Nazwa leku no 1
Ile razy dziennie ile leku 1 zalecono?
Informacje o leczeniu - np. kto zalecił, i/lub z jakiego powodu oraz kiedy?
Czy to lek stały, a zalecenie jego stosowania jest aktualne ?
Nazwa leku no2
Ile razy dziennie ile leku 2 zalecono?
Informacje o leczeniu - np. kto zalecił i/lub z jakiego powodu.
Czy to lek stały, a zalecenie jego stosowania jest aktualne ?
Nazwa leku no 3
Ile razy dziennie ile leku 3 zalecono?
Informacje o leczeniu - np. kto zalecił i/lub z jakiego powodu.
Czy to lek stały, a zalecenie jego stosowania jest aktualne ?
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz	Migrena ( dgn. przez neurologa ) Inne częste bóle głowy Anemia Astma Arytmia Wady serca Niewydolność serca lub krążenia Niewydolność wątroby Niewydolność nerek Zapalenie trzustki Alkoholizm Uzależnienie od substancji psychoaktywnych Uzależnienie od nikotyny Lekomania Białaczka lub Chłoniak Nowotwory złośliwe Upośledzenie odporności Tętniak aorty Tętniak inny Zakrzepica żył głębokich Żylaki podudzi
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia.
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód wypisania leku online:	Uważam, że objawy są jak zazwyczaj w podobnych sytuacjach i rezygnuję z badania fizykalnego. Proszę jedynie o przepisanie leku, którego stosowanie już wcześniej zostało zalecone. Chcę skorzystać z recepty na lek a na badanie lekarskie udam się we własnym zakresie.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej	Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?	Potwierdzam akceptację regulaminu serwisu.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?	TAK