Formularz :

Jeżeli opłacił/(a) Pan(i) usługę wcześniej, można wznowić z tego poziomu wypełnianie formularza, a spróbujemy powiązać płatność z odpowiednim formularzem. Jeśli użyte były inne dane niż te w formularzu , można umieścić dane osobowe z płatności w uwagach. Czas realizacji wynosi 1-6 godzin.

Imię
Nazwisko
Twój e-mail:
NR  PESEL
Adres -ulica ( w tym nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Kod-pocztowy
Nazwa e-Rp no 1
Ile razy dziennie ile preparatu 1 zalecono?
Informacje o leczeniu - np. kto zalecił, i/lub z jakiego powodu oraz kiedy?
Czy to lek stały, a zalecenie jego stosowania jest aktualne ?
Nazwa leku no2
Ile razy dziennie ile preparatu 2 zalecono?
Informacje o leczeniu - np. kto zalecił i/lub z jakiego powodu.
Czy to lek stały, a zalecenie jego stosowania jest aktualne ?
Nazwa preparatu no 3
Ile razy dziennie ile preparatu nr 3 zalecono?
Informacje o leczeniu - np. kto zalecił i/lub z jakiego powodu.
Czy to lek stały, a zalecenie jego stosowania jest aktualne ?
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz
Migrena ( dgn. przez neurologa )
Inne częste bóle głowy
Anemia
Astma
Arytmia
Wady serca
Niewydolność serca lub krążenia
Niewydolność wątroby
Niewydolność nerek
Zapalenie trzustki
Alkoholizm
Uzależnienie od substancji psychoaktywnych
Uzależnienie od nikotyny
Lekomania
Białaczka lub Chłoniak
Nowotwory złośliwe
Upośledzenie odporności
Tętniak aorty
Tętniak inny
Zakrzepica żył głębokich
Żylaki podudzi
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia.
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód wypisania leku online:
Uważam, że objawy są jak zazwyczaj w podobnych sytuacjach i rezygnuję z badania fizykalnego.
Proszę jedynie o przepisanie leku, którego stosowanie już wcześniej zostało zalecone.
Chcę skorzystać z recepty na lek a na badanie lekarskie udam się we własnym zakresie.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej
Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?
Potwierdzam akceptację regulaminu serwisu.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?
TAK
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Informacje

Internetowe konto pacjenta

 

Obowiązek informacyjny

 

Polityka prywatności

Cennik

Cennik

Regulamin serwisu

Jagodowa 13/19 kraków 30-427

Kontakt

Menu      L4

Śledź nas