Proszę poniżej przesłać niezbędne informacje zdrowotne.

Informacje zdrowotne dotyczą pacjenta / pacjentki.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wyrażona przez pacjenta / pacjentkę lub przedstawiciela ustawowego.

 

Imię
Nazwisko
Twój e-mail:
Od kiedy wnioskuję o opiekę
Do kiedy wnioskuję o opiekę
Czy posiada Pan/Pani dokumentację z porady osobistej na temat powodu niezdolności do pracy
Nr telefonu
NR  PESEL (PACJENTA/-TKI)
Adres w trakcie choroby 
( w tym nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Kod-pocztowy
NIP / NIPY pracodawców
Ogólne informacje na temat powodu zwolnienia lub opieki ( od jak dawna występują objawy lub inne okoliczności)
( odnośnie zwolnienia lub opieki ) Proponujemy zaznaczyć objawy, jakie występują.
Katar
Kaszel suchy
Kaszel mokry
Kichanie
Osłabienie
Biegunka
Wymioty
Pieczenie przy oddawaniu moczu.
Dreszcze
Ból pleców
Objawy rwy kulszowej
Inne - proszę wypisać
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz
Żadne z wymienionych
Migrena ( stwierdzona przez neurologa )
Bóle glowy
Arytmia
Astma
Niewydolność serca
Niewydolność nerek
Niewydolność wątroby
Wady serca
Choroby nowotworowe
Poważne niedobory odporności
Tętniak aorty
Tętniak inny
Zakrzepica żył głębokich
Żylaki podudzi
Lekomania
Choroba alkoholowa wątroby
Depresja
Schizofrenia
Czy są u Pana / Pani znane uczulenia na leki ?
Jeśli są znane uczulenia, proszę je wpisać.
Jaka była najwyższa temperatura zmierzona?
Czy będzie jednak potrzebne zwolnienie w formie pisemnej - wydruk opatrzony pieczątką tak/nie (usługa wydrukowania dodatkowo płatna 91 zł)
Czy była odczuwana podwyższona temperatura
Jakie Pan/Pani przyjmuje na stałe leki
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Data urodzenia osoby sprawującej opiekę
Stosunek rodzinny dla pacjenta / pacjentki osoby sprawującej opiekę
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód konsultacji online: Możemy udzielić konsultacji w przypadku potwierdzenia poniższego
Uważam, że objawy są jak zazwyczaj w podobnych sytuacjach i rezygnuję z badania fizykalnego.
Chcę skorzystać z OPIEKI a na badanie lekarskie udam się we własnym zakresie.
Przedłużenie OPIEKI
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej
Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?
Potwierdzam akceptację regulaminu serwisu. W pewnych przypadkach, może wystąpić odmowa zwolnienia - np wielokrotne wystawianie zwolnień w czasie ostatniego miesiąca lub brak objawów. W przypadku odmowy wystawienia zwolnienia zostanie zwrócona część opłaconej kwoty, pomniejszona o 29 zł opłaty m.in za czas pracy lekarza na analizę przypadku. Potwierdzam zrozumienie i akceptuję warunki korzystania z serwisu.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?
TAK
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Medalio

Telemedycyna

Informacje

Internetowe konto pacjenta

 

Obowiązek informacyjny

 

Polityka prywatności

Cennik

Cennik

Regulamin serwisu

Jagodowa 13/19 kraków 30-427

Kontakt

Menu

Śledź nas