Konsultacje lekarskie online i wizyty domowe » webpage

Proszę poniżej przesłać niezbędne informacje zdrowotne.

Informacje zdrowotne dotyczą pacjenta / pacjentki.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wyrażona przez pacjenta / pacjentkę lub przedstawiciela ustawowego.

Imię		Nazwisko
Twój e-mail:
Od kiedy wnioskuję o opiekę
Do kiedy wnioskuję o opiekę
Czy posiada Pan/Pani dokumentację z porady osobistej na temat powodu niezdolności do pracy
Nr telefonu
NR PESEL (PACJENTA/-TKI)
Adres w trakcie choroby ( w tym nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Kod-pocztowy
NIP / NIPY pracodawców
Ogólne informacje na temat powodu zwolnienia lub opieki ( od jak dawna występują objawy lub inne okoliczności)
( odnośnie zwolnienia lub opieki ) Proponujemy zaznaczyć objawy, jakie występują.	Katar Kaszel suchy Kaszel mokry Kichanie Osłabienie Biegunka Wymioty Pieczenie przy oddawaniu moczu. Dreszcze Ból pleców Objawy rwy kulszowej Inne - proszę wypisać
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz	Żadne z wymienionych Migrena ( stwierdzona przez neurologa ) Bóle glowy Arytmia Astma Niewydolność serca Niewydolność nerek Niewydolność wątroby Wady serca Choroby nowotworowe Poważne niedobory odporności Tętniak aorty Tętniak inny Zakrzepica żył głębokich Żylaki podudzi Lekomania Choroba alkoholowa wątroby Depresja Schizofrenia
Czy są u Pana / Pani znane uczulenia na leki ?
Jeśli są znane uczulenia, proszę je wpisać.
Jaka była najwyższa temperatura zmierzona?
Czy będzie jednak potrzebne zwolnienie w formie pisemnej - wydruk opatrzony pieczątką tak/nie (usługa wydrukowania dodatkowo płatna 91 zł)
Czy była odczuwana podwyższona temperatura
Jakie Pan/Pani przyjmuje na stałe leki
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Data urodzenia osoby sprawującej opiekę
Stosunek rodzinny dla pacjenta / pacjentki osoby sprawującej opiekę
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód konsultacji online: Możemy udzielić konsultacji w przypadku potwierdzenia poniższego	Uważam, że objawy są jak zazwyczaj w podobnych sytuacjach i rezygnuję z badania fizykalnego. Chcę skorzystać z OPIEKI a na badanie lekarskie udam się we własnym zakresie. Przedłużenie OPIEKI
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej	Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?	Potwierdzam akceptację regulaminu serwisu. W pewnych przypadkach, może wystąpić odmowa zwolnienia - np wielokrotne wystawianie zwolnień w czasie ostatniego miesiąca lub brak objawów. W przypadku odmowy wystawienia zwolnienia zostanie zwrócona część opłaconej kwoty, pomniejszona o 29 zł opłaty m.in za czas pracy lekarza na analizę przypadku. Potwierdzam zrozumienie i akceptuję warunki korzystania z serwisu.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?	TAK