Konsultacje lekarskie online i wizyty domowe

Formularz zdrowotny:

Jeżeli opłacił/(a) Pan(i) usługę wcześniej, można wznowić z tego poziomu wypełnianie formularza zdrowotnego, a spróbujemy powiązać płatność z odpowiednim formularzem zdrowotnym. Jeśli użyte były inne dane niż te w formularzu , można umieścić dane osobowe z płatności w uwagach. Staramy się skontaktować zwrotnie z odpowiedzią do maksymalnie 4 godzin od złożenia zamówienia.

Imię		Nazwisko
Twój e-mail:
Nr telefonu
NR PESEL
Adres ( w tym nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Kod-pocztowy
Oczekiwania względem wizyty
Proszę zaznaczyć objawy, jakie występują.	Ból w klatce piersiowej ?! Duszność ( uczucie braku powietrze ) ?! Utrata przytomności ?! Katar Kaszel suchy Kaszel mokry Kichanie Osłabienie Biegunka Wymioty Pieczenie przy oddawaniu moczu. Dreszcze Ból pleców Objawy rwy kulszowej Inne - proszę wypisać
Czy była odczuwana podwyższona temperatura
Jaka była najwyższa temperatura zmierzona?
Jakie Pan/Pani przyjmuje na stałe leki
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz	Migrena ( stwierdzona przez neurologa ) Bóle glowy Arytmia Astma Niewydolność serca Niewydolność nerek Niewydolność wątroby Wady serca Choroby nowotworowe Poważne niedobory odporności Tętniak aorty Tętniak inny Zakrzepica żył głębokich Żylaki podudzi
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej	Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?	Potwierdzam akceptację regulaminu serwisu. W pewnych przypadkach, może wystąpić odmowa zwolnienia - np wielokrotne wystawianie zwolnień w czasie ostatniego miesiąca. W przypadku odmowy wystawienia zwolnienia zostanie zwrócona część opłaconej kwoty, pomniejszona o 29 zł opłaty m.in za czas pracy lekarza na analizę przypadku. Potwierdzam zrozumienie i akceptuję warunki korzystania z serwisu.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?	TAK
Uwagi i / lub informacje