Formularz zdrowotny:

 

Poniżej formularz dotyczący danych na temat wizyty domowej. Staramy się skontaktować zwrotnie z odpowiedzią do maksymalnie 4 godzin od złożenia zamówienia.

Imię
Nazwisko
Twój e-mail:
Nr telefonu
NR  PESEL
Adres ( w tym nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Kod-pocztowy
NIP / NIPY pracodawców
Zawód wykonywany
Oczekiwania względem wizyty
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na e-zwolnienie, które trafia bezpośrednio do pracodawcy drogą elektroniczną ?
Potwierdzam wyrażenie zgody
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz
Migrena ( stwierdzona przez neurologa )
Bóle glowy
Arytmia
Astma
Niewydolność serca
Niewydolność nerek
Niewydolność wątroby
Wady serca
Choroby nowotworowe
Poważne niedobory odporności
Tętniak aorty
Tętniak inny
Zakrzepica żył głębokich
Żylaki podudzi
Czy są u Pana / Pani znane uczulenia na leki ?
Jeśli są znane uczulenia, proszę je wpisać.
Jaka była najwyższa temperatura zmierzona?
Czy będzie jednak potrzebne zwolnienie w formie pisemnej - wydruk opatrzony pieczątką tak/nie (forma dodatkowo płatna 60 zł)
Czy była odczuwana podwyższona temperatura
Jakie Pan/Pani przyjmuje na stałe leki
( odnośnie zwolnienia) Proponujemy zaznaczyć objawy, jakie występują.
Katar
Kaszel suchy
Kaszel mokry
Kichanie
Osłabienie
Biegunka
Wymioty
Pieczenie przy oddawaniu moczu.
Dreszcze
Ból pleców
Objawy rwy kulszowej
Inne - proszę wypisać
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód konsultacji online: Możemy udzielić konsultacji w przypadku potwierdzenia poniższego
Uważam, że objawy są jak zazwyczaj w podobnych sytuacjach i rezygnuję z badania fizykalnego.
Chcę skorzystać z zwolnienia lekarskiego a na badanie lekarskie udam się we własnym zakresie.
Proszę jedynie o przepisanie leku, którego stosowanie już wcześniej zostało zalecone.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej
Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Od kiedy wnioskuję o zwolnienie
Do kiedy wnioskuję o zwolnienie
Czy to zwolnienie po ustaniu zatrudnienia.
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?
Potwierdzam zrozumienie i akceptuję warunki korzystania z serwisu.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?
TAK
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Medalio

Telemedycyna

Informacje

Internetowe konto pacjenta

 

Obowiązek informacyjny

 

Polityka prywatności

Cennik

Cennik

Regulamin serwisu

Jagodowa 13/19 kraków 30-427

Kontakt

Menu

Śledź nas