Konsultacje lekarskie online i wizyty domowe » Rejestracja WIZYTY DOMOWEJ

Formularz zdrowotny:

Poniżej formularz dotyczący danych na temat wizyty domowej. Staramy się skontaktować zwrotnie z odpowiedzią do maksymalnie 4 godzin od złożenia zamówienia.

Imię		Nazwisko
Twój e-mail:
Nr telefonu
NR PESEL
Adres ( w tym nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Kod-pocztowy
NIP / NIPY pracodawców
Zawód wykonywany
Oczekiwania względem wizyty
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na e-zwolnienie, które trafia bezpośrednio do pracodawcy drogą elektroniczną ?	Potwierdzam wyrażenie zgody
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz	Migrena ( stwierdzona przez neurologa ) Bóle glowy Arytmia Astma Niewydolność serca Niewydolność nerek Niewydolność wątroby Wady serca Choroby nowotworowe Poważne niedobory odporności Tętniak aorty Tętniak inny Zakrzepica żył głębokich Żylaki podudzi
Czy są u Pana / Pani znane uczulenia na leki ?
Jeśli są znane uczulenia, proszę je wpisać.
Jaka była najwyższa temperatura zmierzona?
Czy będzie jednak potrzebne zwolnienie w formie pisemnej - wydruk opatrzony pieczątką tak/nie (forma dodatkowo płatna 60 zł)
Czy była odczuwana podwyższona temperatura
Jakie Pan/Pani przyjmuje na stałe leki
( odnośnie zwolnienia) Proponujemy zaznaczyć objawy, jakie występują.	Katar Kaszel suchy Kaszel mokry Kichanie Osłabienie Biegunka Wymioty Pieczenie przy oddawaniu moczu. Dreszcze Ból pleców Objawy rwy kulszowej Inne - proszę wypisać
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód konsultacji online: Możemy udzielić konsultacji w przypadku potwierdzenia poniższego	Uważam, że objawy są jak zazwyczaj w podobnych sytuacjach i rezygnuję z badania fizykalnego. Chcę skorzystać z zwolnienia lekarskiego a na badanie lekarskie udam się we własnym zakresie. Proszę jedynie o przepisanie leku, którego stosowanie już wcześniej zostało zalecone.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej	Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Od kiedy wnioskuję o zwolnienie
Do kiedy wnioskuję o zwolnienie
Czy to zwolnienie po ustaniu zatrudnienia.
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?	Potwierdzam zrozumienie i akceptuję warunki korzystania z serwisu.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?	TAK