Konsultacje lekarskie online i wizyty domowe

Proszę poniżej przesłać niezbędne informacje zdrowotne.

Informacje zdrowotne dotyczą pacjenta / pacjentki.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wyrażona przez pacjenta / pacjentkę lub przedstawiciela ustawowego.

Godziny działalności: każdego dnia do około 1 godz. w nocy.

Warto wysłać sms, zadzwonić lub chociaż "puścić sygnał na podaną komórkę abyśmy otrzymali szybciej wiadomość.

Imię		Nazwisko
Twój e-mail:
Od kiedy wnioskuję o zwolnienie
Do kiedy wnioskuję o zwolnienie
Czy to zwolnienie po ustaniu zatrudnienia?
Czy posiada Pan/Pani dokumentację z porady osobistej na temat powodu niezdolności do pracy
Nr telefonu
NR PESEL
Adres w trakcie choroby ( w tym nr domu, nr mieszkania)
Miasto
Kod-pocztowy
NIP / NIPY pracodawców
Zawód wykonywany
Czy to adres pobytu obecnie?	Tak
Zaznacz stany chorobowe, które u Ciebie zdiagnozowal lekarz	Migrena ( stwierdzona przez neurologa ) Bóle glowy Arytmia Astma Niewydolność serca Niewydolność nerek Niewydolność wątroby Wady serca Choroby nowotworowe Poważne niedobory odporności Tętniak aorty Tętniak inny Zakrzepica żył głębokich Żylaki podudzi Lekomania Choroba alkoholowa wątroby Depresja Schizofrenia
Czy są u Pana / Pani znane uczulenia na leki ?
Jeśli są znane uczulenia, proszę je wpisać.
Jaka była najwyższa temperatura zmierzona?
Czy będzie jednak potrzebne zwolnienie w formie pisemnej - wydruk opatrzony pieczątką tak/nie (usługa wydrukowania dodatkowo płatna 101 zł)
Czy była odczuwana podwyższona temperatura
Jakie Pan/Pani przyjmuje na stałe leki
( odnośnie zwolnienia) Proponujemy zaznaczyć objawy, jakie występują.	Katar Kaszel suchy Kaszel mokry Kichanie Osłabienie Biegunka Wymioty Pieczenie przy oddawaniu moczu. Dreszcze Ból pleców Objawy rwy kulszowej Inne - proszę wypisać
Proszę wpisać inne znane choroby, objawy, lub istotne informacje dotyczące zdrowia
( do kobiet ) Czy jest Pani w ciąży
( do kobiet ) Czy karmi Pani piersią
( do kobiet ) Czy w najbliższych tygodniach może Pani zajść w ciążę?
Czy wystąpiły problemy z umówieniem konsultacji w formie osobistej np w gabinecie lekarza POZ / NFZ ?
Powód konsultacji online: Możemy udzielić konsultacji w przypadku potwierdzenia poniższego	Uważam, że objawy są jak zazwyczaj w podobnych sytuacjach i rezygnuję z badania fizykalnego. Chcę skorzystać z zwolnienia lekarskiego a na badanie lekarskie udam się we własnym zakresie. Przedłużenie zwolnienia
Czy pacjent/tka posiada przedstawiciela ustawowego? jeśli tak to proszę podać imię i nawisko osoby wyrażającej zgodę oraz PESEL.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych celem przeprowadzenia konsultacji lekarskiej	Potwierdzam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
Czy akceptuje Pan / Pani regulamin serwisu ?	Potwierdzam akceptację regulaminu serwisu. W pewnych przypadkach, może wystąpić odmowa zwolnienia - np wielokrotne wystawianie zwolnień w czasie ostatniego miesiąca lub brak objawów. W przypadku odmowy wystawienia zwolnienia zostanie zwrócona część opłaconej kwoty, pomniejszona o 29 zł opłaty m.in za czas pracy lekarza na analizę przypadku. Potwierdzam zrozumienie i akceptuję warunki korzystania z serwisu.
Czy potwierdza Pan/Pani prawdziwość odpowiedzi na pytania?	TAK
W przypadku wyrażenia zgody - możemy dzwonić lub chociaż wysyłać sms o późnej porze, w innym przypadku jedynie drogą mejlową. Proszę zaznaczyć jeśli dotyczy:
Gdzie Pan/Pani dowiedział(a) się o Medalio?	Z wyników wyszukiwarki internetowej. Z google mapy Znajomy/a polecił(a) Z facebooka - grupa L4 online Z facebooka - strona medalio Z innych mediów społecznościowych Z innego źródła.